職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政下月起全面實施

4月1日起,廣州市職工醫(yī)保參保人要新辦理選點手續(xù)的,必須選定了社區(qū)醫(yī)院,才能在三甲醫(yī)院辦定點,并且到定點醫(yī)療機構(gòu)和指定專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌。否則,參保人自行到非定點的醫(yī)療機構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。參保人在大醫(yī)院就醫(yī)前是否由社區(qū)基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)診”,將成為醫(yī)保門診報銷比例差別的依據(jù),其報銷待遇差距將達10%(詳見《新快報》3月24日A04版)。

針對即將執(zhí)行的新政,廣州市民應(yīng)該如何辦理定點?發(fā)生危重急病癥也非得到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診才能在大醫(yī)院享受高一點的報銷嗎?定點了的醫(yī)院能否變更……就市民關(guān)注的問題,新快報記者昨日采訪了市醫(yī)保局及衛(wèi)生主管部門進行解答。

選了社區(qū)醫(yī)院,大醫(yī)院你也可以不選,但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷

Q:4月1日起實施的新政針對哪些人群?

A:新政特定對象是職工醫(yī)保參保人,即已參加本市職工醫(yī)保的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。

Q:目前只選了大醫(yī)院,還未選社區(qū)醫(yī)院的咋辦?

A:4月1日前已選“大點”,且4月1日后仍未選“小點”者,仍可享受門診統(tǒng)籌待遇,報銷比例為45%。但4月1日起,新選“大點”前,須先選“小點”。如果不先選“小點”,是無法選定“大點”的。醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)設(shè)置,不先選社區(qū)醫(yī)院,就選不了大醫(yī)院。選了社區(qū)醫(yī)院,大醫(yī)院你也可以不選,但大醫(yī)院就不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷。

如果你之前“大小點”都沒選,4月1日之后也是“大小點”都不選,那就不能報銷了。所有的費用都只能用個人賬戶支付(相當于100%自費)。若符合條件需變更“大點”的參保人,也須在先選定“小點”后,才可以改“大點”。

此次新政只針對普通門診,若是危重急癥且必須住院的,送哪家都可以按照住院統(tǒng)籌報銷

Q:如果是危重急癥,也需要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診,才能享受更高的報銷嗎?

A:此次新政只針對普通門診,如果是危重急癥,是必須住院的,送到哪一家醫(yī)院住院治療都是按照住院統(tǒng)籌報銷,不屬于此次普通門診新政范圍。

Q:到口腔專科醫(yī)院看牙齒,到婦產(chǎn)科專科醫(yī)院生娃也要定點嗎?

A:需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專科醫(yī)院就醫(yī)時,無須辦理定點也能享受45%的醫(yī)保報銷比例。具體指定專科醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障部門公布的為準。

滿一年度后“一大一小”可以按需更改,若無變更則無需再重新辦理選點

Q:定點了的醫(yī)院,能否更換?

A:基層選定醫(yī)療機構(gòu)及其他選定醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)選定,在1個職工醫(yī)保年度(1年)內(nèi)原則上不予變更,但參保人員在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形,可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。1年醫(yī)保年度結(jié)束后,可以按照需求改選。如果不更改,一般可以順延你之前定的“一大一小”,無須重新辦理選點。

Q:辦理了異地就醫(yī)的參保人怎么辦?

A:已辦理長期異地就醫(yī)的參保人員,以本人職工社會醫(yī)療保險月繳費基數(shù)為基數(shù),其中退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),按每人每月2%的標準,由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。而辦理了異地就醫(yī)的參保人直接到非選定的醫(yī)療機構(gòu)或非指定的專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用,是不能報銷的。

倘若你生病了

其實就這么一回事

以職工醫(yī)保參保人楊小姐為例,楊小姐選定了家附近的一家社區(qū)醫(yī)院以及廣東省人民醫(yī)院為“一大一小”的定點醫(yī)院,今后楊小姐經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后到省醫(yī)就醫(yī)可以享受55%的醫(yī)保報銷比例,未經(jīng)轉(zhuǎn)診,就到省醫(yī)就醫(yī)就只能享受45%的報銷比例。但如果楊小姐前往中山大學第一附屬醫(yī)院就醫(yī)時,因為未辦定點,就無法享受醫(yī)保報銷的優(yōu)惠。

然而,楊小姐需要前往口腔、骨科、眼科、腫瘤以及婦嬰等專科醫(yī)院就醫(yī),無須辦理定點也能享受45%的醫(yī)保報銷比例。